里親ご希望の方は必ず下記の項目をご記入下さい。

●お名前
●ご年齢
●ご住所
●お電話番号

①この猫の里親を希望してくださった理由をお願いします。
　また、猫や・猫との暮らしに期待すること
　望むこと、イメージ等があればお願いします。

②飼養環境（住環境について具体的に書いてください）
　・一軒家（持家）、一軒家（賃貸）、マンション（分譲）、
　　マンション（賃貸）、　　その他
　・広さ（間取り）
　・賃貸住宅の場合、お住まいのお部屋の契約書や規約に
　　ペット飼育可かどうかの記載はありますか？
　　また、不明の場合は家主さんにご確認いただけますか？
・賃貸住宅にお住まいの場合、引越しをする時に
　　猫がつけた傷や破損箇所の補償を求められる場合がございます。
　　その時はどなたが負担されますか？

③同居家族構成（年齢もあわせてご記入ください）

④ご家族の中に動物アレルギー、喘息、アトピーの方は

　いらっしゃいますか？

⑤ご家族全員が猫を飼うことに同意されていますか？

⑥旅行や帰省など、泊りがけで出かける頻度と、そのような時に
　猫をどうされますか。
　また、そういう場合にどなたか預かってくださる方は
　いらっしゃいますか？

⑦現在飼育中の先住犬・猫・その他動物について、
　具体的に教えてください。

　・動物の種類・品種　（ある程度相性があるかと思います）
　・避妊去勢手術の有無
　・現在の飼養場所
　・飼いはじめた時期、年齢
　・病歴、持病について
　　また、現在治療中の病気や怪我などはありますか？
　・他の犬猫等動物と接した場合の反応、あるいは性格・傾向など
 
　●先住猫がいる場合について、その猫さんについて教えてください。

　○猫免疫不全ウィルス（FIV）感染症(猫エイズ）
　　及び猫白血病ウイルスの検査はお済みですか？
　　ウィルス検査がお済でない場合、していただけますか？
　　また、ウイルス検査の結果もあわせてお教えいただけますか？

　○ワクチン接種について
　　・３種混合ワクチン
　　　（汎白血球減少症、カリシウイルス感染症、猫伝染性鼻気管炎）
　　・猫白血病ウイルス

　上記についてワクチン接種はされていますか？
　ワクチン接種無しの場合はその理由をお書きください。

⑧過去の動物飼育経験について教えてください。

⑨猫の世話をするのは、主にどなたですか？
　また、食費や医療費等、飼養費用はどなたが負担されますか？

⑩ワクチン接種、必要に応じて動物病院での治療を
　してくださいますか？

⑪必ず終生飼養して頂けますか?

⑫度々猫の様子をご連絡いただけますか？

⑫ご質問・気になること等ございましたらお書きください。